پاي ديابتي (The Diabetic Foot)

دکتر حسين دلشاد 

فوق تخصص غدد درون ريز و متا بوليسم

عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
 

بيماري هاي غير واگير از جمله بيماري هاي قلبي-عروقي و ديابت قندي شايع ترين علل مرگ ومير در دنيا محسوب مي شوند.  ديابت قندي سندرمي شامل اختلا لهاي متابوليکي، عروقي و عصبي وابسته به هم مي باشد. مشخصه اختلال متابوليکي، تغيير متابوليسم کربوهيدرات ها، چربي ها و پروتئين ها ناشي از کمبود نسبي يا مطلق ترشح انسولين و يا مقاومت نسبت به اثر انسولين در سلول هاي هدف است.

تغييراتي که به عنوان عوارض مزمن بيماري ناميده مي شوند در حقيقت قسمتي از خود ديابت را تشکيل مي دهند وچندين سال بعد از پيدايش هيپرگليسمي آشکار مي شوند.   اگر چه تمام عوارض مزمن شناخته شده در هر دو نوع ديابت ايجاد مي شوند، بعضي از آنها در يکي از انواع شايع ترند.

نارسايي کليه به علت نفروپاتي ميکروواسکولر علت اصلي مرگ بيماران ديابتي نوع 1 است در حالي که عوارض ماکروواسکولر عامل مهمتري براي مرگ و مير در ديابت نوع 2  محسوب مي گردد.

  پاي ديابتي يکي از عوارض شايع ديابت قندي و دومين علت شايع آمپوتاسيون اندامهاي تحتاني بعد از تروما مي باشد. تقريبا دو سوم آمپوتاسيونهاي غير تروماتيک اندام هاي تحتاني ناشي از پاي ديابتي است.   خطر بروز پاي ديابتي در طول عمر بيماران ديابتي 25 درصد است.

 سه عامل زمينه را براي آسيب نسجي در پاي ديابتي فراهم مي کنند که شامل نوروپاتي ، بيماري عروق محيطي و عفونت هستند. از نقطه نظر عملي پاي ديابتي را مي توان در دو گروه: پاي عصبي(Neuropathic foot)  و پاي ايسکميک  (Ischemic foot)  قرار داد.

در پاي عصبي آسيب فيبر هاي عصبي سوماتيک و اتونوم وجود داشته اما جريان خون اندام برقرار بوده ، نبض پاها قابل لمس و پا ها گرم و خشک و بدون حس مي باشند. سه عارضه اصلي پاي عصبي شامل زخم هاي نوروپاتيک، مفصل نوروپاتيک يا مفصل شارکو و ادم نوروپاتيک هستند.

زخم هاي نوروپاتيک پاها مشخصا در محل هايي که فشار مکانيکي در کف پاها زياد است به وجود مي آيند (شکل 1). نوروپاتي پاها و ضعيت قرار گيري پاها را مختل نموده و زمينه را براي افزايش فشارهاي مکانيکي آماده مي کند. تغيير شکل پاها مثل بيرون زدگي قوزک پا، انگشتان چکشي، مفصل شارکو، پوشيدن کفش هاي تنگ بخصوص اگر ادم پاها نيز وجود داشته باشد بر شدت فشارهاي مکانيکي مي افزايد. اين اولسرها معمولا مورد حمله استافيلوکوکها، استرپتوکوکها و باکتريهاي بي هوازي قرار مي گيرند و عفوني مي شوند. ترشح توکسين هاي نکروز دهنده و هيالورونيداز از استرپتو کو کها و استافيلو کو کها منجر به گرفتگي تروبوتيک عروقي و نفوذ عفونت به نسوج زير جلدي و استخوانها و گسترش نسجي آن نهايتا منجر به گانگرن پيشرفته پاي مبتلا مي گردند.